【第28回】刺激伝導系の整理

みんなの心電図

〜非専門医のための読み方〜

第28回　刺激伝導系の整理

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頻脈性不整脈の電気生理学的機序を理解するためにはまず，
正常な刺激伝導系（とそれによるPQRST波の成り立ち）についての理解が必要です．
これらについては一度，第6回～第12回で説明していますが，
ここであらためて復習しておきましょう．

●洞結節～心房
まず，電気は右房の洞結節からはじまります．
心房の興奮はじわじわ細胞間をつたって拡がっていきます．
小さい電流が無数に発生しているわけですが，
心電図解釈としては右房波と左房波に分けて考えるのでしたね（第6回）．

●房室結節
次に，房室結節では通常は1本路ですが，健常者でも4人に1人くらいは
ドーナッツ状の2分路（fast pathwayとslow pathway）をもっていて，
これがリエントリー型の不整脈の素地となるのでした．
通常の洞結節からの興奮ではfast pathwayを介した伝導のみが伝わり，
slow pathwayは伝わることができないため，
2経路あっても「心房からの興奮」：「心室へ伝導する興奮」＝1：1となり，
1本路の人と変わらないような伝導を起こすのでしたね（第7回）．

●ヒス-プルキンエ線維
ヒス-プルキンエ線維は「高速道路」であり，
固有心筋細胞が「一般道」なのでした．
高速道路の伝導障害さえなければ（つまり，「脚ブロック」がなければ），
駆け下りた電流は左右の心室をほぼ同時に興奮させるのでした（第8回）．

●心室筋の収縮
心室筋は内膜側から収縮が始まり，外膜側から拡張が始まるのでした．
内膜側と外膜側の活動電位差をトレースすると収縮初期と，
脱分極の終期に2度，内膜側→外膜側へと電流が流れるのでした．
この2度の電流がQRSの波，そしてT波でした．
したがって，QRS波とＴ波は同側を向くのが原則でした
（この関係が逆転すると陰性T波となるのでした）〔第9回〕．

12誘導のうち胸部誘導（V1-V6）では

中隔からはじまり心尖部，心室自由壁，そして心基部へとダイナミックに連関して

収縮する心室壁のわずかな時間差と電極との位置関係を反映し，
V1誘導でrSパターン，そして対極のV6誘導でqRパターンとなります．
V1-V6の間は少しずつ位置をずらして貼った分グラデーションとして表現されます．
とくに左側にむかうほどR波が徐々にノッポになるように見えますので
これをR波増高と呼ぶのでした（第12回）．

以上が刺激伝導系の復習になります．
それでは次回からはいよいよ頻脈性不整脈の機序に関する
電気生理学的な説明を行っていきます．
次回は房室結節のfast pathwayとslow pathwayの詳細についてお話します．

今回のまとめ
●刺激伝導系：洞結節→心房筋→房室結節→ヒス-プルキンエ線維→心室筋

著者：Dr. ヤッシー
内科医．心電図読影へのあくなき探求心をもち，
循環器非専門医でありながら心電図検定1級を取得．
これまでに得た知識・スキルを臨床現場で役立てることはもちろん，
教育・指導にも熱心．若手医師だけでなく，
多職種から勉強会開催の要望を受けるなど，頼られる存在．

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–「みんなの心電図」目次–

【第1回】連載のコンセプトと自己紹介
【第2回】初学者はなぜ，心電図を苦手と感じているのか？
【第3回】心電図でわかること，わからないこと
【第4回】近づく電気，離れる電気
【第5回】電極のつけ方と基本波形
【第6回】P波はⅡ誘導とV1誘導を見よ （刺激伝導系その1 　心房の伝導）
【第7回】心房から心室へは1本道（刺激伝導系その2　房室結節の伝導）
【第8回】心室壁の高速道路と一般道　（刺激伝導系その3 ヒス－プルキンエ線維の伝導）
【第9回】心室壁はつっかえないように縮んで，伸びる（QRST波形理解の下準備その1）
【第10回】パッチクランプ法でみる細胞1粒の活動電位（QRST波形理解の下準備　その2）
【第11回】QRST波形の成り立ち（刺激伝導系その4　心室の興奮と弛緩）
【第12回】QRS波の胸部誘導でのグラデーションを感じよう
【第13回】心電図を確認する眼の動き
【第14回】冠症候群の診断は合わせ技1本
【第15回】心筋梗塞の心電図の成り立ち　（1）Ｔ波増高
【第16回】心筋梗塞の心電図の成り立ち　（2）ST上昇
【第17回】心筋梗塞の心電図の成り立ち　（3）異常Q波
【第18回】心筋梗塞の心電図の成り立ち　（4）冠性Ｔ波
【第19回】心筋梗塞の心電図は出る順番が大切
【第20回】心内膜下虚血の心電図　ST低下
【第21回】ST変化の鏡面像（Mirror image）
【第22回】冠血流域と誘導の対応関係
【第23回】速読式　心拍推定
【第24回】速読式　QT延長推定と基礎疾患
【第25回】頻脈の読影が心電図では最も難しい
【第26回】頻脈性不整脈の分類　（1）上室性と心室性
【第27回】頻脈性不整脈の分類　（2）上室性頻脈の種類

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