［分析］データでみる106回国試（その3）臨床問題編

こんにちは☆編集部のS藤です．

前回の，データでみる国試（その2）一般問題編に引き続き，
今回は，『臨床問題』について，お伝えしていきます．

データでみる106回国試（その2）一般問題編はこちら↓
http://web-informa.com/kokushi/data/20120418/

◆臨床問題とは◆

ある症例について年齢，性別，現病歴，身体所見，検査所見，画像などが呈示され，それらを解釈して解答する問題です．

一般問題では，ある事柄についての知識の有無を問うているのに対し，

臨床問題では，知識に加えて，
ある症例について実際に診察・検査を行い，診断，治療を選択するための，
臨床医的な思考回路を求められます．

解答として何が問われるか，
おおまかに分けると以下のような問題が出題されています．

・診断を答える問題
・考えられる病態を答える問題
・予想される所見を答える問題
・予想される合併症（医原性も含む）を答える問題
・適切な検査を答える問題
・適切な治療・対応を答える問題

上記のように，様々な切り口から問われる臨床問題を攻略するためには，
どうしたら良いでしょうか．

まだ臨床実習の期間が残っている科については，

・初診の患者さんの，病歴や身体所見の把握
・必要な検査をオーダーし，得られた情報をもとに診断
・治療を開始し，効果判定，経過に応じた対応を行う

などの全ての段階について，意識して実習に取り組んで下さい．
流れを肌で感じることで，知らず知らずに基礎的な思考回路が身につき，
臨床問題に対する抵抗感がなくなります．

そして，実際の解答力をつけていくためには，
問題演習を反復することが，最も重要です．

◆画像問題対策は充分に◆

臨床問題では，毎年多くの画像問題が出題されています．
106回では，（必修問題を除く）
臨床問題200問のうち49問が，別冊に画像掲示のある問題でした．

実際に問題を見てみましょう．

106E45
78歳の男性．全身麻酔で冠動脈バイパス術を受けた．手術終了後，未覚醒の
状態で，人工呼吸管理下にある．心拍数92/分，整．血圧132/72mmHg．
動脈血ガス分析（100％酸素投与下）：pH7.30，PaCO2 53Torr，
PaO2 270Torr，HCO3- 22mEq/l．
術前と術後の胸部エックス線写真（別冊No.5 A，B）を別に示す．

術後の病態として最も考えられるのはどれか．
ａ　気胸
ｂ　胸水
ｃ　無気肺
ｄ　肺塞栓
ｅ　縦隔血腫

【解説】
答えは『ｃ　無気肺』で，正答率は78.8％でした．
決めては典型的な無気肺のエックス線写真でしたが，
11.5％の人が縦隔血腫を選んでいます．

画像問題は，臨床経験の少ない学生さんには難しく，
苦手意識を持ちやすい部分です．

早いうちから，勉強に画像対策を取り入れて，画像慣れをしておくことが重要です．
『year nore ATLAS』は，メジャー科，マイナー科，産婦人科疾患の，
典型的な画像が1冊で確認できるので，オススメです！！

◆新傾向問題に要注意◆

最近の国試では，
「即戦力となる初期研修医を育成したい」との目的から，
初期研修医が対応するであろう，プライマリケアを主題とした問題や，
臨床実習での経験を問うような問題が多く出題されています．

ここ何年か，「現時点での対応」を問う問題が多くみられていましたが，
106回の長文問題では，さらに実践的な，新しいタイプの問題が出題されました．

106D65～D37
次の文を読み，65～67の問いに答えよ．
75歳の男性．重症肺炎で入院中である．
現病歴：2週前に肺炎と低酸素血症のため搬入された．救急室で気管挿管を施
行され，集中治療室に入院となった．
既往歴：53歳から糖尿病で内服加療中．60歳から高血圧症で内服加療中．
生活歴：長男夫婦と同居．妻が5年前に脳梗塞のため死亡．
家族歴：父親が糖尿病．
65
入院後，人工呼吸器管理が長期にわたったため，本日気管切開術を行い，
引き続き人工呼吸管理を行った．1時間後にアラームが鳴ったため駆けつ
けると，人工呼吸器のモニターで気道内圧が上昇しており，患者の頸静
脈は怒張していた．
この時点で考えるべき病態はどれか．2つ選べ．
ａ　気道閉塞
ｂ　緊張性気胸
ｃ　肺血栓塞栓症
ｄ　急性心筋梗塞
ｅ　心タンポナーデ
66
直ちに気管内を吸引したところ，少量の白色痰が認められた．10分後，血圧が
78/42mmHgに低下した．左前胸部で呼吸音を聴取しない．
現時点で認められる可能性が高い所見はどれか．
ａ　心膜摩擦音
ｂ　wheezes
ｃ　左胸部の鼓音
ｄ　腹部の膨隆
ｅ　下腿の浮腫
67
心電図モニター波形上，心拍数42/分．頸動脈の拍動を触知しない．
直ちに行うべき治療として適切なのはどれか．2つ選べ．
ａ　心嚢穿刺
ｂ　胸骨圧迫
ｃ　胸腔穿刺
ｄ　ヘパリンの投与
ｅ　リドカインの投与

【解説】
答えと正答率は，
65：『ａ　気道閉塞』，『ｂ　緊張性気胸』，正答率59.4％
66：『ｃ　左胸部の鼓音』，正答率93.8％
67：『ｂ　胸骨圧迫』，『ｃ　胸腔穿刺』，正答率80.3％

今までの長文問題（3連問）では，ある症例について，
設問1：検査を問う，設問2：治療を問う，設問3：合併症を問う
というような形式がほとんどで，
106D65～D67のように，短期間での時間の経過に沿った出題はありませんでした．

初期研修医にとして働きはじめたら，まさにこんな状況が起こるかもしれない，
と思うような問題ですよね．

特に難問！というわけではありませんが，
このような傾向の問題が出るかもしれない，ということを，
意識して勉強しておくと良いと思います．

以上，『臨床問題』についてお伝えしてきましたが，いかがでしたか．
次回は，『必修問題』について，せまっていきたいと思います．

お楽しみに！
（編集部S）