難解！【カルテ略語】を読み解く～臨床実習ガイドforビギナーズ

 

---

 

今回は『臨床実習ガイドforビギナーズ』をお送りします。

医学部では、だいたい4・5年生から臨床実習がはじまりますが、
最初は、何をして、どういう風に振る舞えばいいのか、
わからないことが多すぎて、ストレスを感じてしまいますよね。

例えば、臨床実習ビギナーズの皆さんが戸惑うことの1つに、“カルテ用語”があります。

◆カルテが読めなきゃ何も出来ない！◆

実習で各診療科をまわるときには、
通常1～数人の患者さんを割り当てられ、
病歴聴取や入院時診察の補助、また検査や治療の見学に加え、
毎日のカルテ記載や回診でのプレゼンを担当することになります。

患者さんを紹介してもらう前後に、
たいてい「とりあえずカルテ読んどいて！」と言われますが、
病院実習が始まって日が浅い学生さんだと、
見慣れない略語や用語がたくさんあって、ちんぷんかんぷんであることも珍しくありません。

カルテから正しい情報を得られず、患者さんについて把握できないと、
その後のイベントも、意味のないものになってしまいます。

カルテ記載の方法については、上の先生に聞けばたいてい丁寧に教えてくれますが、
さすがに、略語などについていちいち忙しい先生に聞くのは、気が引けてしまいますよね。

そこで、『臨床実習ガイドforビギナーズ』第1回のテーマは、
「難解！カルテ略語を読み解く」！！として、
カルテでよく使われる代表的な略語を、ご紹介していきます。

※ただし、これらの略語は正式なものではなく、
医療施設や診療科により異なることもあることをご了承下さい。

※また、カルテ記載では、間違いの生じやすい略語はできるだけ使わないことが重要です。
略語を知ったからといって多用するのではなく、
あくまでも、書いてあるものを読み解くための一助としてお役立て下さい！

◆カルテ用語 超入門　“SOAPって何？”◆

通常、カルテはSOAP形式で記載されます。
一応復習しておきましょう。

S：Subjective data（主観的データ）
自覚症状などの患者の訴えを記載します。
O：Objective data（客観的データ）
身体所見（理学所見）、検査結果等の他覚所見を記載します。
A：Assessment（評価）
S，Oを基にして、患者の状態の評価、考察を記載します。
P：Plan（計画）
Aを基にして、今後の検査、治療等の計画、方針を記載します。

◆基本の略語　SOAPの“S”と“O”編◆

基本の略語を、SOAPにそって見ていきましょう。
まずは、S（主観的データ）から！

CC：chief complaint　主訴
これは、かなりよく使われている印象。

Sx：symptom　症状
PI：present illness　現病歴
PH：past history　既往歴
FH：family history　家族歴
上記CCよりは、使わない人が多いような気がします。

お次は、O（客観的データ）！！
たくさんある中から、特に使用頻度が高いものをご紹介します。

〈バイタルサイン・身体所見〉

BT：body temperature　体温
BW：body weight　体重
BP：blood pressure：血圧
HR：heart rate　心拍数
PR：pulse rate　脈拍
RR：respiratory rate 呼吸数
これらは、かなり広く使われていると思いますが、
血糖関連など2文字の略語は多いので気をつけてください。（第3回メルマガで配信予定）

上記の他にLS：lung sound（呼吸音）なども、たまに使われます。

〈検査〉

CBC：complete blood count　血算
L/D：laboratory data　検査データ
BC：biochemistry　生化学検査

〈その他〉

WNL：within normal limits　正常範囲内
これと、n.p.（nothing particular）は、安易に使うと怒られるので注意して下さい。

なお，カルテ記載やプレゼンでの鑑別診断対策には，『診察ができる』をお役立てください！

［初期研修医・医学部高学年向け］『診察ができる vol.2 鑑別診断』のご紹介〔OSCE対策・臨床実習に〕

いかがでしたか？

第2回では、今回の続きで、
◆基本の略語　SOAPの“A”と“P”編◆をお送りします。（鋭意作成中）

どうぞお楽しみに！