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難解!【カルテ略語】を読み解く~臨床実習ガイドforビギナーズ

今回は『臨床実習ガイドforビギナーズ』をお送りします。

医学部では、だいたい4・5年生から臨床実習がはじまりますが、
最初は、何をして、どういう風に振る舞えばいいのか、
わからないことが多すぎて、ストレスを感じてしまいますよね。

例えば、臨床実習ビギナーズの皆さんが戸惑うことの1つに、“カルテ用語”があります。

◆カルテが読めなきゃ何も出来ない!◆

実習で各診療科をまわるときには、
通常1~数人の患者さんを割り当てられ、
病歴聴取や入院時診察の補助、また検査や治療の見学に加え、
毎日のカルテ記載回診でのプレゼンを担当することになります。

患者さんを紹介してもらう前後に、
たいてい「とりあえずカルテ読んどいて!」と言われますが、
病院実習が始まって日が浅い学生さんだと、
見慣れない略語や用語がたくさんあって、ちんぷんかんぷんであることも珍しくありません。

カルテから正しい情報を得られず、患者さんについて把握できないと、
その後のイベントも、意味のないものになってしまいます。

カルテ記載の方法については、上の先生に聞けばたいてい丁寧に教えてくれますが、
さすがに、略語などについていちいち忙しい先生に聞くのは、気が引けてしまいますよね。

そこで、『臨床実習ガイドforビギナーズ』第1回のテーマは、
「難解!カルテ略語を読み解く」!!として、
カルテでよく使われる代表的な略語を、ご紹介していきます。

※ただし、これらの略語は正式なものではなく、
医療施設や診療科により異なることもあることをご了承下さい。

※また、カルテ記載では、間違いの生じやすい略語はできるだけ使わないことが重要です。
略語を知ったからといって多用するのではなく、
あくまでも、書いてあるものを読み解くための一助としてお役立て下さい!

◆カルテ用語 超入門 “SOAPって何?”◆

通常、カルテはSOAP形式で記載されます。
一応復習しておきましょう。

S:Subjective data(主観的データ)
自覚症状などの患者の訴えを記載します。
O:Objective data(客観的データ)
身体所見(理学所見)、検査結果等の他覚所見を記載します。
A:Assessment(評価)
S,Oを基にして、患者の状態の評価、考察を記載します。
P:Plan(計画)
Aを基にして、今後の検査、治療等の計画、方針を記載します。

◆基本の略語 SOAPの“S”と“O”編◆

基本の略語を、SOAPにそって見ていきましょう。
まずは、S(主観的データ)から!

CC:chief complaint 主訴
これは、かなりよく使われている印象。

Sx:symptom 症状
PI:present illness 現病歴
PH:past history 既往歴
FH:family history 家族歴
上記CCよりは、使わない人が多いような気がします。

お次は、O(客観的データ)!!
たくさんある中から、特に使用頻度が高いものをご紹介します。

〈バイタルサイン・身体所見〉

BT:body temperature 体温
BW:body weight 体重
BP:blood pressure:血圧
HR:heart rate 心拍数
PR:pulse rate 脈拍
RR:respiratory rate 呼吸数
これらは、かなり広く使われていると思いますが、
血糖関連など2文字の略語は多いので気をつけてください。(第3回メルマガで配信予定)

上記の他にLS:lung sound(呼吸音)なども、たまに使われます。

〈検査〉

CBC:complete blood count 血算
L/D:laboratory data 検査データ
BC:biochemistry 生化学検査

〈その他〉

WNL:within normal limits 正常範囲内
これと、n.p.(nothing particular)は、安易に使うと怒られるので注意して下さい。
いかがでしたか?

第2回では、今回の続きで、
◆基本の略語 SOAPの“A”と“P”編◆をお送りします。(鋭意作成中)

どうぞお楽しみに!

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