【超驚愕】第117回医師国家試験【禁忌肢】，今年も判明したので公開してみた【絶対アカン】

※以下のランキングはあくまで弊社の「講師速報」に提供されたデータをもとに独自調査したランキングであり，
具体的にどの問題が禁忌肢であるかについて，厚生労働省からの公式の発表はございません．
以上をご理解の上，記事をお読みください．

■ はじめに～禁忌肢とは～

　第117回医師国家試験を受験された皆様，これから医師国家試験を受験する予定の皆様，禁忌肢だいすきクラブの皆様，
halo, halo，禁忌近畿出身の禁忌格付けマスターこと編集部KSです．
今年は編集部Yに代わりまして当記事を編集することになりました．よろしくね．
（ここで「いや挨拶はhelloだろ！」とツッコんだ人は受験生っぽい人，
「いやhaloは後光（または光輪）やろ！」とツッコんだ奴は三流受験生，
「肝細胞癌！」とツッコんだキミは二流受験生，プラス「乳癌！」とツッコんだ者は普通受験生，
さらに「侵襲性肺アスペルギルス症！」とツッコめた方は一流受験生です．）※

　さて，冗談はさておき，今年の2月に実施された第117回医師国家試験も，
9,500人を上回る受験者の皆様の多大なるご協力のお陰で，「禁忌肢採点問題」の分析が終了いたしました．
情報を提供していただいた受験者の皆様には，報恩謝徳，衷心より感謝の意を表します．

　初めて「禁忌肢」に触れる方もいらっしゃると思われるので，改めて「禁忌肢」について説明させていただきます．
「禁忌肢」とは，医師国家試験や歯科医師国家試験，薬剤師国家試験に存在する，
「一定数以上選択した場合，どれだけ点数が取れていようが無条件に不合格になる選択肢」
のことで，具体的には，
「深刻な副作用や重大な後遺症，死亡など，患者に悪い転帰をもたらすため，投与してはならない薬剤や施行してはならない処置，手術」
（実臨床上の「絶対禁忌（絶対的禁忌）：absolute contraindication」）
や
「法令違反となるもの」
など，
医師として業務するにあたって絶対してはいけない選択肢が主として該当します．

　ここで注意していただきたいのは，
医師国家試験における「禁忌肢」は「絶対禁忌」の他に，実臨床における「相対禁忌（相対的禁忌）：relative contraindication」，
つまり「利益が危険性（リスク）を上回れば慎重に投与・施行してもよいが，通常は投与・施行してはいけない薬剤，処置，手術」
も含まれている，ということです．
したがって，病院実習で経験したことや（特に大学病院ではハイリスクの患者さんを治療するため，やむなく相対的禁忌が行われる可能性があります），
大学の先生から「実臨床では禁忌ではない」という説明があったようなことも
禁忌肢とされる可能性がありますので注意してください．

　また，問題の正答率や，禁忌を施行した場合の悪影響の軽重についても禁忌肢には考慮されません．

　医師国家試験においては，例年約10問ほどの禁忌肢が報告されており，
去年までは4問以上選択した場合は不合格となっていましたが，

今回の117回からは，

3問以上選択したら不合格

と，さらに厳しくなりました．

　禁忌肢は112回（2018年）より本格的に注目されはじめ，以後毎年禁忌肢を選択している方が散見されます．
その中には禁忌肢の選択数により不合格となった方も見られ（禁忌肢落ち），
禁忌肢対策は合格のために必要な事項の一つとなっています．

　なお，「禁忌肢は必修問題しか出ない」と言われていたこともありますが，これはデマで，実際には総論や各論からも出題されています．

■ 第117回医師国家試験の禁忌肢分析

　さて，この度の117回国試における禁忌肢については，弊社「講師速報」への皆様のデータ提供により以下のことが判明いたしました．

　昨年の116回国試では，禁忌肢選択者が全体の約24%，禁忌肢落ちは2人であったことを踏まえると，
禁忌肢回避については大幅に易化した一方，
禁忌肢の基準自体が4問以下から3問以下になったこともあって禁忌肢落ちの方が増え，
禁忌肢落ちについては難化したといえるでしょう．

　それでは，皆様お待ちかね，
第117回医師国家試験禁忌肢選択が多かった問題ランキングワースト5を
カウントダウン形式で発表していきたいと思います．

● 禁忌肢選択者数　第5位

　早速まずは第5位から！第5位はこちら！

117A25

　眼内鉄片異物の診断についての問題です．結論からいうと，
正答は「b 眼窩部単純CT」で，禁忌肢は「e 眼窩部単純MRI」です．
正解率は66.1%で，禁忌肢選択率が0.9%でした．

　まず正答についてですが，眼内異物（特に鉄などの磁性を持つ異物）のおそれがある場合は，
異物の有無や位置を確認するために細隙灯顕微鏡やCTでの異物探索が必要となります．

　禁忌肢のMRIは非常に強力な磁場を与えることで，体内の水素原子を磁気共鳴して励起させ，
その水素分子が元の状態に戻るまでの時間差を画像化する技術です．
めちゃくちゃ強い磁場を働かせるため，MRI装置の近くに金属が吸い寄せられてしまいます．
そのため，角膜や眼内に鉄片異物が含まれる場合，
異物の移動や温度上昇が起こり，眼球鉄症を引き起こし失明するおそれがあるため，MRIは禁忌となります．

● 禁忌肢選択者数　第4位

　続きましての第4位は，こちら！

117F16

　肝細胞癌肝動脈化学塞栓療法（TACE）適応の要件ですね．正答はaで，禁忌肢はcです．
正答率は94.1%，cの選択者は0.9%でした．

　正答について，まず，肝細胞癌の治療について重要なのは，
「肝予備能」，「転移や脈管侵襲の有無（つまり進行度）」，「腫瘍の数」，「腫瘍の最大径」
この4つが重要になります．
この4つの要素により治療方針が変わるのですが，
いちばん重要なのは
「どういうときに焼灼療法（ラジオ波焼灼術：RFAなど）が適応になるか」
「肝予備能を示すChild-Pugh分類について，どういうときに各項目で3点になるか」
この2点でございます．

　前者については，

腫瘍径3cm以内，個数3個以内，転移・脈管侵襲なし，Child-Pugh分類A, B

であることが重要なので，これを理解しておきましょう．

　後者については，

ビリルビン3.0mg/dL以上，アルブミン約3.0g/dL未満，脳症Ⅲ（3）度以上，PT40%未満，コントロールできない腹水

とざっくり覚えるのが個人的には良いかな，と思います．
Chlid-Pugh分類の細かい条件については下の表をご覧ください．

上記の2ポイントを理解してから，手術やTACEなどの他の治療法についての適応を覚えていくのが良いと思います．

　翻って問題についてですが，TACEの適応があるのは
Child-Pugh分類A, B，肝外転移・脈管侵襲なし，腫瘍数4個以上
なので，aが正解となります．
肝細胞癌の治療方法については本当に複雑なので，
是非弊社の『病気がみえる』や，「クエスチョン・バンク」などをよく読み込んだり，「Q-Assist」の講座を視聴したりして理解しておいてください．

　さて，もう皆様はcのどこが禁忌なのかお気づきでしょうか．3秒間だけ時間をさしあげますので考えてください．1,2,3，はい！

　もう皆様お気づきですね，「門脈本幹閉塞」が禁忌です．
門脈本幹閉塞の状態でTACE（または肝動脈塞栓療法：TAE）を施行してしまうと，
壊死した腫瘍が肝臓を栄養している門脈を塞いでしまい，肝梗塞や肝不全を引き起こしてしまうおそれがあるからです．

● 禁忌肢選択者数　第3位

　いよいよワースト3です．禁忌肢選択率は1.1%です．3位に輝いた問題はこちら！

117E7

　Ⅱ度高度房室ブロックによる徐脈性失神（Adam-Stokes症候群）の初期対応に関する問題です．
正答は「a アトロピン」で，禁忌肢は「e リドカイン」です．正答率は86.9%でした．

　不整脈の問題は私自身国試を受験したときに苦しめられた記憶があります．薬剤が多くてややこしい……

　ただ，この問題はこのように考えると解けます．

　まず，不整脈は脈が多い頻脈性不整脈と脈が少ない徐脈性不整脈に分けられます．
この問題は明らかに脈が少ない徐脈性不整脈です．

　次に，交感神経と副交感神経，どちらが優位で心拍数が上昇するかを考えてみてください．
もちろん交感神経優位で心拍数が上がるんですね．（ちなみに血管収縮も起こすので血圧も上がります．）
皆様も恋をしたり緊張したりすると胸がときめくでしょう？ドキドキするでしょう？
交感神経が刺激されているからですね．

　次に，アトロピンについて考えますと，この薬はムスカリン性アセチルコリン受容体（ムスカリン受容体）阻害薬であり，
このムスカリン受容体は主に副交感神経の節後ニューロン受容体として体内に存在するため，
アトロピン投与により副交感神経の働きが阻害される，つまり交感神経優位になります．

　ここで翻って問題の患者さんについて考えますと，
心電図より，この患者さんは心拍数が少なすぎて失神していることがわかります．トキメキが足りないわけです．
トキメキが足りなければトキメキを足せばいい．つまり，交感神経優位にするアトロピンの出番です．

　ちなみに次に入れる薬はβ刺激薬（つまり交感神経を刺激する薬）であるイソプロテレノールです．
さらにトキメキを増やすわけです．ついでに覚えておくとよいでしょう．

　なお実臨床では，麻酔中に患者さんが徐脈に陥ったときに半アンプル～1アンプルのアトロピンが静注されることがありますが，
もし病院実習でそのような場面に出くわしたら，そのときのモニターをよく見ておくとよいでしょう．
びっくりするぐらい脈が増えます．

　さて，なぜリドカインが禁忌になるかといいますと，
この薬はIb群Naチャネル阻害薬であり，頻脈性不整脈の治療薬です．
細かい作用機序は弊社の『病気がみえる Vol.2 循環器』や『薬が見える Vol.1』におまかせしますが，
要するに「トキメキを抑える」薬になります．
こんな薬をトキメキが足りない人に与えたら……考えただけでも恐ろしい！

　というわけでリドカインはこの症例のような重篤な刺激伝導障害のある患者さんには禁忌になります．

　不整脈の問題はこのように生理学を踏まえて理解すると解きやすいです．学習にあたって是非弊社の『からだがみえる』や「Q-Assist」をご活用ください．

● 禁忌肢選択者数　第2位

　いよいよ第2位です．どの問題が2位に輝くのでしょうか．見事2位を勝ち取った問題はこちら！

117D72

　若年で高血圧と腎機能低下，家族歴に腎障害とくも膜下出血の既往，そしてCTでの両腎の多数の嚢胞像……
もう気づくでしょう．気づかなかった人は2ランクダウンです．
はい，常染色体顕性多発性嚢胞腎（ADPKD）です．
正答は「c 頭部MRA」で，禁忌肢は「a 腎生検」です．
正答率は97.3%で，禁忌肢選択率は2.0%です．

　正答の理由はADPKDに併発しやすい脳動脈瘤の有無を確認するためです．
脳動脈瘤は放置するとくも膜下出血を引き起こし，死亡する危険性があります．

　さて，禁忌肢の腎生検についてですが，腎生検で怖いのは，
腎臓を穿刺したことによる腎臓からの出血や生検部からの感染などです．
そのためこのような腎生検を施行したときに悪い転帰をもたらす可能性が高い病態を「ハイリスク病態」としており，
このハイリスク病態に該当する方への腎生検は相対禁忌となっています．

　多発性嚢胞腎も腎実質が菲薄化しており，生検により出血や感染の危険性が高いため，
このハイリスク病態に相当します．
一度考えてみてください．嚢胞は液体が充実した袋です．
嚢胞腎はいわば集合した水風船の状態であり，水風船を針で突いたらどうなるか……

● 禁忌肢選択者数　第1位

　さて，禁忌肢ランキングもいよいよ大詰め！今年はどの問題がグランプリに輝いたのでしょうか？
それではいよいよ発表します．第117回医師国家試験ランキング，禁忌肢選択者数ランキング，映えある第1位は！ﾄﾞｩﾙﾙﾙﾙﾙﾙﾙﾙﾙﾙ…ジャン！こちらです！！！！

117D64

　人工股関節術後の股関節感染における診断についての問題です．
正答は「d 関節液培養」で，禁忌肢は「a 副腎皮質ステロイド関節内注入」です．

　人工股関節術後は脱臼，感染，深部静脈血栓症などのリスクがあり，この問題も術後に感染をきたしたものと考えられます．
細菌を疑う感染症を見かけたら，起因菌を同定するために抗菌薬投与前に必ず培養をとる癖をつけておきましょう．
研修医になったら，培養の重要性は身にしみて理解できるようになります．

　さて，本題の禁忌肢についてですが，勘の良い禁忌肢だいすきクラブのメンバーさんならお気づきでしょう．
この禁忌肢の「感染のおそれがある関節に副腎皮質ステロイド」……そう，
113回で6位（113D36），116回で4位（116D38）だった禁忌肢と同じ内容です．
つまり今までの医師国試受験生が幾度も引っかかった，要注意問題というわけです．
この記事を読んでくださった方は，ぜひ一度，
関節内注射する副腎皮質ステロイド製剤の添付文書（ケナコルト-A®など）
を読んでみてはいかがでしょうか．
Googleなどで検索すれば無料でpdfを閲覧できますよ．
そこには必ずと言っていいほど，禁忌のところに
「感染症のある関節腔内，滑液嚢内，腱鞘又は腱周囲」
と書いてあるはずです．ついでに効能又は効果も見ておくとよいでしょう．

　個人的には今まで何度もランクインしてきたのに1位を取れなかった問題が，苦節5年，
ついに1位を勝ち取った事実にいたく感動を覚えております……．

● 禁忌肢選択者数　6位以下

　ここからは今回の調査で禁忌肢選択問題であるとほぼ判明しているもののうち，
残念ながら5位までにランクインできなかった問題と，禁忌肢選択率を紹介します．

順位	問題番号	禁忌肢	禁忌肢の概要	禁忌肢選択率
第6位	117C59	c	前置胎盤に子宮収縮薬投与	0.8％
第7位	117E27	a	乳児の熱性けいれん重積状態を経過観察	0.4%
第8位	117C45	a	有機溶剤（灯油疑い）を摂取した 意識障害患者に胃洗浄	0.4%
第9位	117C66	e	頭蓋内圧亢進症状が見られる くも膜下出血患者に腰椎穿刺	0.3%
第10位	117E26	d	挙児希望のある重症貧血を伴う 子宮筋腫患者に子宮全摘出術施行	0.1%
第11位	117E32	a	小児の気管支異物による窒息が原因の CPRに開胸手術	0.1％

■ 最後に

　今回は第117回医師国家試験の禁忌肢採点問題について解説しました．

　禁忌肢を踏んだ方が減ったのは喜ばしいことですが，禁忌肢の選択数が3アウト制となり，
受験生に対する禁忌肢のプレッシャーは前よりも強大なものとなっています．

　今年からは新型コロナウイルス感染症が5類感染症に移行したことにより，
臨床実習がコロナ前と同様に本格的に再開される可能性が高く，臨床実習を受ける機会が増えると思われますので，
是非日々の実習から「禁忌を含めて一つでも多くの知識を習得する姿勢」を忘れずに，
日々の勉強をしていきましょう．

　また，病院実習が増えると，ゆっくり落ち着いて勉強する時間が減りますので，
まだ国試対策を始めていない方はできるだけ早く対策を開始しましょう．
国試対策をする際は，是非弊社の
「Q-Assist」，『第117回医師国家試験問題解説』，「QBオンライン医師国試」，『イヤーノート』，『レビューブック』，『病気がみえる』，『公衆衛生がみえる』，『QBオンライン医師国試』，『メディックメディア医師国試模試』を活用してください（例年恒例のダイマ）．

　なお，第118回医師国家試験の回数別問題集も発売されましたので，こちらもぜひ勉強に活かしてください．

4/25（木）発売！『第118回医師国家試験問題解説』で国試対策のスタート！

　さらに，今年からは久々に国試のガイドラインが変更となるため，
新たな疾患や新たな禁忌肢が出題される可能性があります．
国試のガイドライン変更については，下記記事を参照してください．

第118回　医師国家試験分析（後編）：分野別出題数・正答率は？

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　末筆ながら，皆様が無事医師国家試験に合格して，医師として活躍できるよう，心からお祈りいたします．

　最後におまけで問題を出しておきます．解答は下にスクロールして確認してください．

以下の薬剤の中で，妊婦への投与が禁忌でないものは？

a メトホルミン

b レボフロキサシン

c オルメサルタン（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）

d アセトアミノフェン

e バルガンシクロビル

答え：d

　NSAIDsはほとんどが妊婦禁忌ですが（特に妊娠後期），アセトアミノフェン（別名パラセタモール）は妊婦禁忌ではありません．
もし医師になった後に妊婦の患者さんに痛み止めについて質問されたときや，
自身や将来のパートナーが妊娠したときのために知っておくとよいでしょう．
経口血糖降下薬，ニューキノロン系抗菌薬，ARB，ガンシクロビル（そのプロドラッグであるバルガンシクロビルも）は妊婦禁忌なのでご注意ください．（詳細は弊社書籍を確認ください．）

※冒頭のhalo（ヘイロー）について

　halo（ヘイロー）は元々「（キリスト教の聖人などの）光背」の意味であり，そこから転じて「（光背のような）丸い光輪」の意味になりました．
（最近だとゲームで使われたりする単語なので，ご存知の方もいるかも知れません．
同名の競走馬から知った人もいるかも）
その「光輪」のように境界不明瞭な輪を描く像を”halo sign”と呼び，
エコー下での肝細胞癌や乳癌，CT下での侵襲性肺アスペルギルス症，肺カンジダ症
などで見られることがあります．
各疾患の詳細は弊社『病気がみえる』などをご確認ください．

編集者KS　文責

■ 参考文献等