【平成30年版医師国家試験出題基準】新ワード紹介（23）被包化膵臓壊死（WON）

編集Aです．
「平成30年版医師国家試験出題基準」（適用は112回国試から）に
新たに加わった用語をピックアップしてご紹介しているこの企画，
今日は 消化器領域（各論VI「消化器・腹壁・腹膜疾患」）に加わった「被包化膵臓壊死〈WON〉」について紹介します．

目次

被包化（膵臓）壊死（WON：walled-off necrosis）とは

112〜116回国試での出題は？

被包化（膵臓）壊死（WON：walled-off necrosis）

「急性膵炎」の備考欄に追記された用語です．
この用語の理解のためには，まず，2012年に策定された「改訂Atlanta分類」について
総合的に理解するところから始めましょう．

「Atlanta分類」とは，急性膵炎の合併症などに関する国際的な定義・分類です．
初版は1992年．
アメリカのアトランタで行われた国際シンポジウムで策定されたので，
このように呼ばれています．

初版では，膵炎に伴う局所合併症は
「感染性膵壊死」と「膵膿瘍」の2つに大別されていました．
貯留した膿の内部に壊死物を伴うものを「感染性膵壊死」，伴わないものを「膵膿瘍」と呼び，
それぞれ異なる治療方針がとられてきました．
しかし実際，現場では両者の区別は非常に困難なことが多く，
「本当にこの分け方でよいのか」，という議論が活発になっていきました．

そこで，2012年にAtlanta分類が改訂され，
急性膵炎に伴う合併症の分類の定義が以下のように改められました．

●膵実質および膵周囲の貯留を「液体貯留」と「壊死性貯留」に区分した
●このうち壊死性貯留について，「発症後4週以内」（＝急性壊死性貯留（ANC））と「4週以降」（＝被包化壊死（WON））に区分した
●膵実質壊死だけでなく，膵周囲壊死のみの場合も「壊死性膵炎」と定義した
●「感染性膵壊死」は，ANCまたはWONに，感染（細菌性・真菌性）が加わったものと改めた

文章にするとややこしいので，こちらの図版で理解しましょう．

（「病気がみえるvol.1 消化器」第6版，p.424より）

合併症の定義に，経時的な概念が加えられています．
時間の経過につれて（壊死巣が）固体から液体へと変化し，
液状化した壊死物の周囲が被膜で覆われるようになる，という考え方です．
感染の有無はそれぞれの概念の中に含まれています．

言葉の面では，
まず「膵膿瘍」という用語がなくなりました．
また，新しく「被包化壊死（WON：walled-off necrosis）」という用語が登場しました．
「壊死組織と液状成分が混在し，周囲が線維性に被包化された状態」と定義されます．

これまで膵膿瘍とされてきた病態の多くは「膵仮性嚢胞（pancreatic psuedocyst：PPC）」に，
そしてこれまでの定義上「（膵）仮性嚢胞」とされていた病態の多くは「WON」に含まれることになると考えられています．
すでに新しい分類が臨床現場でも定着しているので，古い分類を使わないように気をつけましょう．

「被包化」の所見は，造影CT検査で確認されます．
急性壊死性貯留（ANC）の段階では被包化の所見は認められませんが，
WONに至っているケースでは，いびつな多房性・囊胞様の構造物（被膜に包まれていることを示す）が認められます．
特に感染性のWONの場合は，早急にドレナージ（経乳頭的・経消化管的・経皮的など）を行い
壊死物質を除去する必要があります．

「イヤーノート2022」（B-88ページ）には画像は掲載していませんが，
「病気がみえるvol.1 消化器」（第6版）をお持ちの方は424ページを，
さらに，各病態におけるCT画像を一度は（インターネットでもよいので）
ながめておくとよいと思います．［検索結果の一例はこちら］

頻出の「重症度診断」はもちろん，
今後は合併症や，重症例に関する新しい概念，その治療方針
（初期治療，重症例に対する集中治療，合併症に対する治療）を含んだ
積極的な出題が予想されます．

時間を見つけてガイドラインを一読しておくと，理解が深まるかと思います．

112〜116回国試での出題は？

さて，今回紹介してきた被包化（膵臓）壊死（WON）ですが，

112〜116回では未出題でした！

とはいえ油断は出来ません！

改訂Atlanta分類では
重症急性膵炎の確定診断フローについても修正されています．
これに準じて，日本版のガイドラインも2015年に改訂されました（「急性膵炎診療ガイドライン2015」）．
医師国試レベルでは，ガイドラインの内容すべてを理解する必要はもちろんありませんが，
国試ではもともと急性膵炎の問題は頻出ですし，
ここ最近も，急性膵炎について（特に重症度診断を伴うもの）の出題は多いです．
［例： 114D14　 113A53 　111I79 　110D52 　107D35］

チェックしておきましょう！

まだ連載は続きます．
次回は，免疫分野に加わった疾患を紹介する予定です．

（編集部A）

■第1回：適用はいつから？
■第2回：何が変わったのか～問題数100問減の影響は？～
■新ワード紹介（1）非閉塞性腸管虚血症（NOMI）
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■新ワード紹介（4）nephrogenic systemic fibrosis（NSF）
■老年医学にかかわる新ワード4つ
■新ワード紹介（5）サルコペニア
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■新ワード紹介（13）アシネトバクター感染症
■新ワード紹介（14）ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）
■新ワード紹介（15）難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）
■新ワード紹介（16）ジュネーブ宣言
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■新ワード紹介（25）重症先天性好中球減少症（SCN）
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■新ワード紹介（28）ダメージコントロール（DCS）
■新ワード紹介（29）ロービジョンケア