【第14回】冠症候群の診断は合わせ技1本

 

 

みんなの心電図

〜非専門医のための読み方〜

 

第14回　冠症候群の診断は合わせ技1本

 

 

———————————–

これまでの記事はこちら

———————————–

 

心臓には心臓自体を栄養している冠動脈があります．
心臓の虚血は主にこの冠動脈が狭窄，攣縮することで
心臓自身を栄養する血流が低下して起こります．

 

冠動脈の3本の枝
（①右冠動脈，②左前下行枝，③左回旋枝）

は覚えてください．

 

 

まずは，虚血性心疾患の名称を整理しましょう．

 

急性冠症候群（ACS）は，

急性心筋梗塞（AMI）と不安定狭心症（UAP）を包括した概念です．

 

特にAMIではST部分が上昇することが有名な所見で，
ST上昇型心筋梗塞のことをSTEMI（「ステミー」と発音します）

と現場では呼びます．
これに準じて最近はACSでもST上昇型をSTEACSと表現します．

 

わざわざ名前に「上昇型」があれば，ご想像の通り「非上昇」もあり，
non-STEMIやnon-STEACSと表現します．
これはST低下だけでなく，心電図変化の乏しいACSも包括した概念です．

 

虚血の心電図変化を解説する前にお伝えしたいことは
「虚血があること≠心電図変化」であることです．

 

心電図は虚血を診断鑑別するうえで

「必要条件」であります（捉えた虚血性変化は有意に評価して良い）が，
「十分条件」（虚血を心電図正常だけで否定できるほどの検査）ではありません．

 

虚血の発生後にどのようなことが起こるかを見てみましょう．
心筋にはまず酸素不足から嫌気性呼吸の変化が起こります．

 

次に，拡張不全そして収縮不全の順にポンプ機能低下が生じます．
さらに，心電図変化，胸痛が生じます．

 

 

このダイナミックな変化はたった30秒程度で生じるともいわれています．

 

これらの各変化を多角的に捉え，

「ホンモノっぽいか？（心電図変化が，本当に虚血によるものか）」

を総合判断します．

 

具体的には以下のように調べます．

 

●救急外来でACSの是非を急ぎ判断する検査
〈１〉症状の確認　典型的な胸部不快感（胸痛，圧迫感），放散痛
〈２〉心電図の確認　虚血性変化がないか
〈３〉採血　心筋バイオマーカーの上昇（CPK，CPK-MB，Troponin，h-FABP）
〈４〉超音波検査　心臓壁運動の異常

 

●入院や検査予約で行う検査
〈５〉心筋シンチグラフィ
〈６〉冠動脈造影CT
〈７〉冠動脈造影検査（CAG）

 

虚血は「総合判断」であるということがお分かりいただけたでしょうか？
虚血判断における心電図の役割を理解したうえで，
次回から具体的な虚血心電図について説明していきましょう．

 

 

今回のまとめ
●虚血を判断するには心電図検査は必須
●しかし，心電図変化がないからといって
虚血を否定するのはマチガイ（あくまで総合判断である）

 

 

著者：Dr. ヤッシー
内科医．心電図読影へのあくなき探求心をもち，
循環器非専門医でありながら心電図検定1級を取得．
これまでに得た知識・スキルを臨床現場で役立てることはもちろん，
教育・指導にも熱心．若手医師だけでなく，
多職種から勉強会開催の要望を受けるなど，頼られる存在．

 

 

→【第15回】心筋梗塞の心電図の成り立ち　（1）Ｔ波増高

 

 

★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★

主要疾患が大改訂！Webコンテンツがパワーアップ！
『病気がみえる vol.2 循環器 第5版』発売中
★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★

 

 

–「みんなの心電図」目次–

【第1回】連載のコンセプトと自己紹介
【第2回】初学者はなぜ，心電図を苦手と感じているのか？
【第3回】心電図でわかること，わからないこと
【第4回】近づく電気，離れる電気
【第5回】電極のつけ方と基本波形
【第6回】P波はⅡ誘導とV1誘導を見よ （刺激伝導系その1 　心房の伝導）
【第7回】心房から心室へは1本道（刺激伝導系その2　房室結節の伝導）
【第8回】心室壁の高速道路と一般道　（刺激伝導系その3 ヒス－プルキンエ線維の伝導）
【第9回】心室壁はつっかえないように縮んで，伸びる（QRST波形理解の下準備その1）
【第10回】パッチクランプ法でみる細胞1粒の活動電位（QRST波形理解の下準備　その2）
【第11回】QRST波形の成り立ち（刺激伝導系その4　心室の興奮と弛緩）
【第12回】QRS波の胸部誘導でのグラデーションを感じよう
【第13回】心電図を確認する眼の動き
【第14回】冠症候群の診断は合わせ技1本
【第15回】心筋梗塞の心電図の成り立ち　（1）Ｔ波増高
【第16回】心筋梗塞の心電図の成り立ち　（2）ST上昇
【第17回】心筋梗塞の心電図の成り立ち　（3）異常Q波
【第18回】心筋梗塞の心電図の成り立ち　（4）冠性Ｔ波
【第19回】心筋梗塞の心電図は出る順番が大切
【第20回】心内膜下虚血の心電図　ST低下
【第21回】ST変化の鏡面像（Mirror image）
【第22回】冠血流域と誘導の対応関係
【第23回】速読式　心拍推定
【第24回】速読式　QT延長推定と基礎疾患
【第25回】頻脈の読影が心電図では最も難しい
【第26回】頻脈性不整脈の分類　（1）上室性と心室性
【第27回】頻脈性不整脈の分類　（2）上室性頻脈の種類

 

——————————————————–

本連載の続き・バックナンバーはこちら

——————————————————–