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【第24回】速読式 QT延長推定と基礎疾患

 

 

みんなの心電図

〜非専門医のための読み方〜

 

第24回 速読式 QT延長推定と基礎疾患

 

 

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Q波は心室の収縮の始まり(脱分極),
T波は心室の拡張(再分極)を反映しています(第11回).

Q波の開始から,T波の終わりまでの時間QT間隔とよび,
様々な原因で延長したり短縮したりします

 

QT間隔は頻拍時には短く,徐脈時には長くなります.
したがってQT延長はその絶対値よりも
RR間隔(心拍数を反映)に対して
どのくらい延びているかという割合が重要で,
Bazzett’s Fomulaの補正式を使用して
QTc値が算出されます(“c” = correct補正です).

 

この式には,ルートが入っていたりして
暗算でQTc値を求めるのは至難のわざです.
速読式には,RR間隔の半分をT波の終点が超えなければ
QT延長はないとされます.
(実際には,ほとんどの心電図にQTc値の自動計算機能があるので,
比較的正確に数値で表示され非常に参考になります.)

 

 

 

 

QT間隔が延長する原因を大別すると

 

(1)薬剤性
(2)電解質異常(低K,低Caなど)
(3)先天性QT延長症候群
(4)心筋にダメージがあるような基礎疾患(陳旧性心筋梗塞など)

 

があります.

 

救急外来でQT延長に出会った際にはまずは頻度が高く,
治療方法の選択も大きく変わる病態として
(1)薬剤性 と (2)電解質異常 を診断・除外する努力をしましょう.

 

 

先天性にQTが延長している「先天性QT延長症候群」という疾患があります.
その成因は
(1)内向き電流であるINa,ICaLチャネルチャネル亢進

(2)外向き電流であるIKs,IKrチャネルの減弱
が代表的です.

 

原因遺伝子は15種類以上が報告されていますが,
表現型はLQT1~3型が全体の9割を占めます.
LQT1~3型はST-T部分の形状に差があるといわれます.
LQT1型は幅の広いT波,
LQT2型はノッチがありピークが2つあるなど異常な形状のT波,
LQT3型はST部分が平坦な割にT波の先端が目立つ
といった特徴があります.

 

心室の再分極異常があるこの疾患は
Torsades de pointesとよばれる致死的不整脈を生じやすく
ときに予防目的での抗不整脈薬が必要です.
QT延長症候群は循環器内科の中でも
不整脈専門家が得意とされる分野です.
先天性QT延長症候群を疑った時には

決して分類や治療介入をしようとは試みずに
素直に専門家にコンサルトしましょう

 

心電図読影の話からは少しそれますが,
先天性QT延長症候群でなぜ難聴が出るのかを解説します.
電気生理学的知識が,心電図だけでなく,
疾患の症状を理解するうえでも役立つ良い例でしょう.

 

先天性QT延長症候群(cLQTS : “c”=congenital)は
後天性QT延長症候群(aLQTS : “a”=acquired)に比べると
頻度はとても低い疾患です.
1900年代中盤に難聴を合併するQT延長症候群として
Jervell-Lange-Nielsen症候群が報告されました.
後にcLQTSが古典的な病型分類から
疾患特異的遺伝子発現により分類されていく中で,
これは遺伝子分類でのLQTS1型と同じくKCNQ1,
またLQTS5型と同じKCNE1の遺伝子変異をもっていることが判明しました
(カリウムチャネルであるIKsチャネルの遺伝子です).

 

内耳の有毛細胞の表面には鼓膜の振動に応じて開く
機械刺激作動性チャネルが存在し,
この脱分極刺激が聴神経を介して音として感じられます.
この脱分極を支えているのは

内リンパが常に高Kの勾配に保たれている環境が重要です.

 

さて,この内リンパの高Kを保持する機構の一端を担っているのは
KCNQ1 / KCNE1複合体といわれます.
この遺伝子はLQTSの原因遺伝子でしたよね.
したがって,一見関係ないような耳と心臓ですが
単一遺伝子異常によって双方のチャネル機構異常が生じることで
内耳障害とQT延長が合併すると最近になってわかってきたのです.

 

 

 

今回のまとめ
●T波の終点がRR間隔の半分を越えていたらQT延長を疑う
●QTcは機械計測値が参考になる
●QT延長を発見したらまずは(1)薬剤性,(2)電解質異常の除外
●先天性QT延長症候群を疑った時には専門家にコンサルトする

 

 

 

著者:Dr. ヤッシー
内科医.心電図読影へのあくなき探求心をもち,
循環器非専門医でありながら心電図検定1級を取得.
これまでに得た知識・スキルを臨床現場で役立てることはもちろん,
教育・指導にも熱心.若手医師だけでなく,
多職種から勉強会開催の要望を受けるなど,頼られる存在.

 

 

→【第25回】頻脈の読影が心電図では最も難しい

 

 

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–「みんなの心電図」目次–

【第1回】連載のコンセプトと自己紹介
【第2回】初学者はなぜ,心電図を苦手と感じているのか?
【第3回】心電図でわかること,わからないこと
【第4回】近づく電気,離れる電気
【第5回】電極のつけ方と基本波形
【第6回】P波はⅡ誘導とV1誘導を見よ (刺激伝導系その1  心房の伝導)
【第7回】心房から心室へは1本道(刺激伝導系その2 房室結節の伝導)
【第8回】心室壁の高速道路と一般道 (刺激伝導系その3 ヒス-プルキンエ線維の伝導)
【第9回】心室壁はつっかえないように縮んで,伸びる(QRST波形理解の下準備その1)
【第10回】パッチクランプ法でみる細胞1粒の活動電位(QRST波形理解の下準備 その2)
【第11回】QRST波形の成り立ち(刺激伝導系その4 心室の興奮と弛緩)
【第12回】QRS波の胸部誘導でのグラデーションを感じよう
【第13回】心電図を確認する眼の動き
【第14回】冠症候群の診断は合わせ技1本
【第15回】心筋梗塞の心電図の成り立ち (1)T波増高
【第16回】心筋梗塞の心電図の成り立ち (2)ST上昇
【第17回】心筋梗塞の心電図の成り立ち (3)異常Q波
【第18回】心筋梗塞の心電図の成り立ち (4)冠性T波
【第19回】心筋梗塞の心電図は出る順番が大切
【第20回】心内膜下虚血の心電図 ST低下
【第21回】ST変化の鏡面像(Mirror image)
【第22回】冠血流域と誘導の対応関係
【第23回】速読式 心拍推定
【第24回】速読式 QT延長推定と基礎疾患
【第25回】頻脈の読影が心電図では最も難しい
【第26回】頻脈性不整脈の分類 (1)上室性と心室性
【第27回】頻脈性不整脈の分類 (2)上室性頻脈の種類

 

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